Виписка з амбулаторної карти Марти Сусуловської

 

ОБЩАЯ БОЛЬНИЦА Г. ВЕНА – УНИВЕРСИТЕТСКИЕ КЛИНИКИ
УНИВЕРСИТЕТСКАЯ КЛИНИКА ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
 
 
А-1090 Вена, Вэрингер Гюртель 18-20
Правление: унив. проф. д-р Арнольд Поллак
Секретариат: тел.: +43(0)1/40400-3488
факс: +43(0)1/40400-6065
 
 
 

 
 
семье Сусуловских                                                  Клиническое отделение
история болезни, амбулаторная карта                общей педиатрии и           неонатологии
                                                                   Заведующий: унив. проф. д-р А. Поллак
 
                                                                                                                                 Сектор 7
                                                                       Тел.: +43-1-40400-3184, факс: +43-1-40400-3457
 
                                                                                                                             Вена, 31.07.2009
 
История болезни: СУСЛОВСКАЯ Марта, род. 09.07.1997 г.
Пребывание в стационаре в секторе 07 с 21.07.2009 по ...07.2009
 
Диагнозы:         Хронический абактериальный остеомиелит                                               N86.5
Гипоплазия верхней и нижней полых вен
(Vena carva superior et inferior)                                                                           Q26.8
Вторичная портальная гипотензия                                                    К76.6
Гидронефроз, 3-ая стадия, слева                                                        N13.3
Гепатит С                                                                                                                         В.18.2
 
Предварительный анамнез:
В связи с комплексной картиной болезни Марта много лет находилась под медицинским наблюдением в Украине. После сбора денежных средств и длительного планирования, осуществляемого госпожой проф. Зальцер, Марта поступила в наше отделение 21.07.2009 для стационарного пребывания с целью проведения основательной диагностики и возможной терапии.
Диагнозы, поставленные в Украине: первично склерозирующий остеомиелит Гарре (дифференциальный диагноз: саркома Юинга, гистиоцитоз), гипоплазия верхней и нижней полых вен, портальная гипертензия.
            Для большей ясности необходимо описать предварительный анамнез истории болезни: Марта родилась 09.07.1997 года на 37-й неделе беременности самопроизвольно, беременность протекала без осложнений, вес при рождении – 2100 г, рост – 48 см. Первый год жизни протекал без видимых изменений, на втором году жизни - ВЭБ-инфекция, в возрасте 5 лет – тонзилэктомия и аденоидэктомия в связи с рецидивирующими тонзиллитами.
            В ноябре 2003 года – инфекция, сопровождающаяся лихорадочным состоянием, повышением температуры тела до 38°С и незначительно выраженными воспалительными признаками. Тогда было установлено увеличение правой почечной лоханки, пациентке была проведена терапия антибиотиками в связи с подозрением на пиелонефрит. Субфебрильная температура и ухудшение общего состояния сохранялись на протяжении более чем 3 месяцев.
            В мае 2004 года в рамках проведения повторного УЗИ брюшной полости впервые была установлена гепатомегалия. В то время остальные паренхиматозные органы и воротная вена – без видимых изменений. Неоднократно результаты УЗИ брюшной полости показывали слегка увеличенные абдоминальные лимфатические узлы.
            В октябре 2004 года впервые были описаны изменения кожи в связи с проявлением головы медузы (Caput medusae), а также изменения кожи в виде сетчатого ливедо в области обеих нижних конечностей. В январе 2005 года, вероятно, повторно возникла лимфаденопатия, которая в Украине была снова диагностирована как мононуклеоз. Были обнаружены увеличенные шейные лимфатические узлы в диаметре до 33 мм без абсцедирования. Проводилась терапия антибиотиками и кортизоном.
            В мае 2005 года обнаружен верхнечелюстной синусит (Sinusitis maxillaris) слева с отечной припухлостью в области левой глазницы. В течение последующих месяцев происходило более отчетливое выражение головы медузы. В июне 2005 года: перелом mal. sin. с соответствующей травмой. Иммобилизация при помощи наложения гипса на голень. При снятии гипса впервые были описаны боли в левом коленном суставе и левом бедре. Сначала, несмотря на проведение полного основательного обследования, не удавалось поставить диагноз. Боли в коленном суставе повторялись снова, особенно при смене погоды. В сентябре 2005 года впервые была проведена эхокардиография – в месте впадения верхняя полая вена была сужена до 2 мм.
            В октябре 2005 года была проведена магнитно-резонансная ангиография, поставлен диагноз – врожденная гипоплазия верхней полой вены на 2 мм, нижней полой вены на 7 мм.
            Апрель 2007 года: предположительный диагноз – саркома Юинга левого бедра, диагноз – тромбоз верхней и нижней полых вен со вторичной портальной гипертензией.
            В мае 2007 года была взята биопсия кости в связи с предположительным диагнозом – саркома Юинга и дифференциальным диагнозом – гистиоцитоз. После этого был поставлен диагноз – первично-хронический склерозирующий остеомиелит Гарре.
            В июле 2007 года: повторная инфекция, сопровождающаяся лихорадочным состоянием, тошнотой, рвотой и болями в животе. В рамках проведения УЗИ брюшной полости впервые приводится упоминание о двухстороннем гидронефрозе.
            На протяжении следующего года несколько раз проводилась допплерсонография венозных сосудов и рентген левого бедра. До сегодняшнего дня специфическая медикаментозная терапия назначена не была.
            В июле 2008 года – остеоденситометрия и установление диагноза – остеопороз. В октябре 2008 года – повторная рекомендация взять биопсию кости.
            В августе 2008 года в рамках проведения эндоскопии были обнаружены варикозные узлы пищевода.
 
Анамнез и пребывание в стационаре:
С описанным выше предварительным анамнезом 21.07.2009 Марта поступила в наше отделение для стационарного пребывания с целью дальнейшего уточнения диагноза. В первые дни было проведено обширное установление картины заболевания (рентген + магнитно-резонансное исследование левого бедра, магнитно-резонансная ангиография грудной клетки и брюшной полости, УЗИ брюшной полости, эхокардиография), врачебное заключение ортопеда и дерматолога, а также сдача материала для определения многочисленных лабораторных параметров. Все результаты анализов прилагаются к письму. В связи с финансовым положением Марта была временно выписана из больницы на выходные в период с 24.07.2009 по 28.07.2009 под наблюдение по месту жительства. 28.07.2009 пациентка снова поступила в больницу для запланированного взятия биопсии кости, лимфатических узлов и кожи. Вмешательство прошло без осложнений. В четверг, 30.07.2009 года, была проведена запланированная гастроскопия с наложением лигатуры на две большие варикозно-расширенные вены пищевода. В период наблюдения после вмешательства значительных осложнений с кровотечениями не возникало.
По результатам сцинтиграфии всего тела от 31.07.2009 года обнаружен еще один активный костный очаг в области правого бедра – точные результаты также прилагаются.
04.08.2009 Марта временно выписана из больницы в удовлетворительном состоянии под наблюдение по месту жительства до получения точных результатов гистологического исследования и определения дальнейшего лечения. При установлении рабочего диагноза – остеомиелит - во время пребывания в стационаре уже была начата терапия с применением препарата «Далацин» внутривенно и сиропа «Проксен».
            Полученные результаты гистологического исследования подтвердили диагноз – хронический остеомиелит, в представленном материале не обнаружена неоплазия. Результаты биопсии лимфатических узлов не подтвердили наличие синдрома Розаи-Дорфмана.
            Обобщая, рабочий диагноз звучит «хронический абактериальный остеит». Была начата терапия с применением препаратов «Проксен» и «Далацин». В этой связи необходимо провести консультацию с ортопедом д-р Фунович относительно дальнейшего ортопедического медицинского обеспечения левого бедра. Кроме того, следует отметить St. p. Hep. C с позитивным тестом на подтверждение C-LIA, но негативным PCR. Путь передачи в анамнезе выяснить не удается (нет членов семьи с гепатитом С, по проведенным у нас исследованиям - результат у матери на гепатит С – отриц., продуктов крови в анамнезе нет).
Дальнейшие процедуры: прежде всего, консультация с ортопедом с учетом всех результатов анализов относительно необходимости оперативного вмешательства.
После консультации с проф. Зальцер – использование катетера для зондирования сердца.
После консультации с нефрологом – проведение DMSA-сканирования относительно гидронефроза 3-ей стадии, слева.
 
Состояние при поступлении:
Девочка - 12 лет, рост: 142 см (между 3-им и 10-ым перцентилем), масса тела: 27,7 кг (ниже 3-го перцентиля), общее состояние удовлетворительное, пищевой статус снижен, значительная щадящая хромота в связи с болями в левой ноге, отеком левого бедра со значительной разницей в объеме по сравнению с правым бедром, небольшое избыточное тепло, воспалительных покраснений нет, боль при пальпации в средней части, разная длина ног из-за удлинения левой ноги и связанным с этим косым положением таза, остальные костные структуры без видимых изменений, кожа: на обеих голенях и в области колена синевато-красноватый сосудистый рисунок в виде сетчатого ливедо, различимо абдоминальное коллатеральное кровообращение в форме головы медузы, периферического цианоза нет, нет признаков пальцев в форме барабанных палочек и ногтей в форме часовых стекол.
Лимфатические узлы: с правой стороны шеи состояние после удаления лимфатического узла, с обеих сторон пальпируются лимфатические узлы в задней части шеи, хорошо подвижны, боли при пальпации нет, с обеих сторон также пальпируются паховые лимфатические узлы, боли при пальпации нет, признаков воспаления нет, неврологический статус: без видимых изменений, сердце: ритм в норме, систолический шум 1/6 интенсивности, легкие: свободны, везикулярное дыхание с обеих сторон, живот: мягкий, боли при пальпации нет, печень выступает на 1 Ѕ пальца из-под реберной дугой, нижний полюс селезенки прощупывается под краем левой реберной дуги, ЛОР-статус: без видимых изменений
 
Взятые анализы:
Лабораторные исследования от 21.07.2009: электролиты без видимых изменений, креатинин - 0,58 мг/дл, общий билирубин – 0,49 …, белок – 8,2 г/дл, альбумин – 3,82 г/дл, гамма-глутамилтрансфераза – 18 Е/л, АЛАТ - 14 Е/л, АСАТ – 5 Е/л, ЛДГ – 139 Е/л, алкалиновая фосфатаза – 179 Е/л, С-реактивный белок – 11,89 мг/дл, креатинкиназа < 20 Е/л, лейкоциты – 5,96 Ч 109/л, Hb – 10,3 г/дл, средний объем эритроцитов – 68,3 фл, тромбоциты – 294 Ч 109/л; свертывание: АЧТВ – 39,9 с, фибриноген – 548 мг/дл, железо – 19 мкг/дл, ферритин – 62 нг/мл, трансферрин – 243 мг/дл; СОЭ – 18/33
Лабораторные исследования от 22.07.2009: холинэстераза – 2999 Е/л, С-реактивный белок – 13,77 мг/дл, а-амилаза и липаза в пределах нормы, Hb – 10,8 г/дл
Лабораторные исследования от 23.07.2009: С-реактивный белок – 13,45 мг/дл, креатинкиназа < 20 Е/л, аммиак – 15,6 мкмоль/л, лактат – 12,7 мг/дл, Hb – 10,3 г/дл, лейкоциты – 6,51 Ч 109/л, лимфоциты – 12,1 %, эозинофил. гранулоциты – 0,9 %
Лабораторные исследования от 28.07.2009: С-реактивный белок – 8,14 мг/дл, лейкоциты – 6,98 Ч 109/л, Hb – 9,5 г/дл; свертывание: тромбопластиновое время – 82 %, МНО – 1,14, АЧТВ – 46,90 с, фибриноген – 676 мг/дл
Лабораторные исследования от 30.07.2009: альбумин – 3,03 г/дл, С-реактивный белок –7,46 мг/дл, Hb – 8,9 г/дл, лейкоциты – 5,44 Ч 109/л
Органические кислоты в моче, аминокислоты в плазме, ацилкарнитиновый профиль, оротовая кислота: результаты еще не готовы.
 
Вирусология:
Hep. C Ak. – положит., тест на подтверждение HCV PCR еще не готов, HIV Screening Test - отриц., HIV RNA - еще не готов, EBNA IgG Ak. – положит., VCA IgG Ak. –положит., VCA IgM Ak. - отриц., Parvoak. и PCR – отриц., CMV Ak., включая PCR – отриц., HSV – отриц., VZV – отриц., EBV PCR quant. – отриц., Hep. B - отриц.
 
Паразитилогия:
Серологическая реакция на токсоплазму – отриц., серологическая реакция … – отриц., Endamцba histolytica – отриц., результаты других анализов эозинофильного блока после пребывания в тропических странах, включая бабезиоз, еще не готовы
 
Бактериология:
Проба Манту – отриц;
VDRL и TPHA – отриц., иммунологическое исследование - Bartonella, Brucella, Chlamydia, Coxiella burnetti, Francisella tularensis, Borellien и Mycoplasmen, Salmonellen Yersinien – результаты еще не готовы
 
Группа крови: 0 отриц. / № 4641037
 
Специальные лабораторные анализы:
Электрофорез сыворотки крови, иммунологическое исследование с определением количества иммуноглобулинов, С3, С4, СН50, антистрептолизин и антистрептококки DNase B, ANA + Subsets, Ak. gg. dsDNA, ANCA, Ak. gg. кардиолипин и бета-2-гликопротеин, криоглобулины, альфа-1-кислый гликопротеин, сывороточный амилоид А, CDT, альдолаза, AFP, СА 19-9, СЕА, нейронспецифическая энолаза → результаты анализов прилагаются.
 
Параметры свертывания крови:
Количество D-димеров, антитромбин 3, резистентность к АРС, активность протеина С, активность протеина S, свободный протеин S, анализ отдельных факторов VIII, IX, XI, XII, тест на подтверждение наличия волчаночного антикоагулянта – результат положит. → результаты анализов прилагаются.
 
Гормональный анализ:
TSH, fT3, fT4, паратиреоидный гормон, витамин D, алкалическая фосфатаза, гомоцистеин → результаты анализов прилагаются.
 
Гемокультура:
2 раза – рост не обнаружен
 
Гистология:
Кожа, лимфатические узлы и кости: результаты еще не готовы
 
Бактериология биопсии кости: результаты еще не готовы
 
МРТ левого бедра от 21.07.2009: описанные ниже изменения в области левого бедра сложно классифицировать, вероятно, здесь идет речь о хроническом воспалительном изменении - склерозирующем остеомиелите Гарре. Для уточнения необходимо еще обязательно сделать проекционную радиографию и провести КТ-исследование.
Рентген левого бедра и обзорный рентген обеих нижних конечностей от 22.07.2009:
Массивно опухшее левое бедро с подвижной точкой опоры в области проксимальной и средней трети диафиза с обширной реакцией периоста, вероятно, сюда также вовлечено и костномозговое пространство. Эти изменения можно оценивать в рамках хронического остеомиелита. В остальном обнаружена вальгусная деформация с отклонением оси слева на 4°, а также незначительным отклонением оси справа на 3,2°. Разница в длине ног – левая нога на 3,3 см длинее. Снимки переданы для дальнейшего планирования терапии.
УЗИ брюшной полости от 22.07.2009: гипоплазия нижней полой вены, определяется по венозным звездочкам. Выраженное образование шунтов между ветвями воротной вены и печеночными венами. Выраженная связка вен в левой части среднего отдела живота и малом тазу. Отмечается сигнал о портальном кровообращении от вен и сосудов нижних конечностей, что является указанием на системную портальную спленомегалию. Гидронефроз 3-й степени слева и 1-й степени справа. Свободной жидкости нет.
Магнитно-резонансная ангиография грудной клетки и брюшной полости от 23.07.2009: Заключение: 1. дефект V. cava sup., обнаруживается лишь тонкая фиброзная ветвь без сплошного просвета. Это изменение, возможно, обусловлено вторичными признаками. Дистальная непроходимость V. anonyma. Выраженные венозные коллатерали – справа больше, чем слева – в области латеральной и вентральной грудной стенки, а также паравертебрально.
2. Аплазия V. cava inf. в подпеченочной, надпочечной и подпочечной области, аплазия V. iliaca comm. Наличие так называемого прерывания V. cava. Необычный дефект персистирующей левой нижней полой вены, отсутствует продолжение непарной вены. В области грудной клетки толщина V. azygos достаточная, однако не доходит до диафрагмы.
3. Сомнительный дефект V. portae, если она вообще существует, то чрезвычайно малой толщины. Выраженные коллатерали достаточной ширины в области воротной вены. Многочисленные спонтанные спленоренальные шунты. Дренаж, в первую очередь, через паравертебральное сплетение, далее через V. azygos – V. hemiazygos.
4. Нет подтверждения наличия полисплении.
Сцинтиграфия всего тела от 31.07.2009: значительный обмен веществ в кости, активный большой очаг в левом бедре, по сравнению с ним отмечается дискретное, но однозначно определимое значительное накопление в правом бедре в области средней трети диафиза. Дополнительно: гидронефроз (слева > справа).
Эхокардиография: диагноз: нормокинетическая функция левого желудочка, незначительная дилатация корня аорты, незначительный пролапс митрального клапана и дефектная коагулопатия, уменьшенный диаметр Vena cava superior в месте ее впадания в предсердие, в краниальном направлении она не прослеживается, патологический профиль течения в Vena portae и печеночные вены, Vena cava inferior в каудальном направлении не отображается.
Рентген левого бедра от 03.08.2009: по сравнению с предыдущим исследованием от 22.07.2009 слева наискось через корковый слой различается подсвечивание шириной макс. 1 см, соответствующее биопсийному каналу. В остальном неизменная картина с обширным симметрическим круговым распространением коркового слоя до 3,3 см в проксимальной и средней трети диафиза слева.
Общий максимальный осевой диаметр составляет сейчас 6,4 см, ранее – 6,2 см. Эта разница на снимках, сделанных разным оборудованием, обуславливается, в первую очередь, техническими особенностями. Нет никаких подтверждений перелома.
Рентген грудной клетки от 04.08.2009: в области левой нисходящей аорты верхняя левая дуга силуэта сердца. Различается V. azygos. Других радиологических особенностей нет, подтверждений SBL нет.
Рентген грудной клетки от 04.08.2009: в области левой нисходящей аорты верхняя левая дуга силуэта сердца. Различается V. azygos. Других радиологических особенностей нет, подтверждений SBL нет.
УЗИ от 05.08.2009: результаты относительно артериальных шейных сосудов, обеспечивающих головной мозг, в норме. V. jugularis с обеих сторон нормальной толщины, справа больше, чем слева в связи нарушением верхнего притока.
Гистология от 05.08.2009: умеренно реактивный периост и частично зарубцованные поперечно-полосатые мышцы.
Гистология от 06.08.2009: один фиброзный лимфатический узел (латерально).
Гистология от 06.08.2009: 1. Реактивный периост и зарубцованные поперечно-полосатые мышцы. 2. Существовавший ранее губчатый слой и фрагменты коркового слоя с значительными признаками разрастания с неправильными линиями склеивания и широкой остеоидной каймой с остеобластами. В прилегающем костномозговом пространстве значительно увеличилось количество волокон, хорошо васкуляризировано, с включениями лимфатических узлов и плазматических клеток. На поверхности костных перекладин частично также присутствуют обычные остеокласты. Сосуды без видимых изменений. 3. Фрагменты губчатого слоя со значительными признаками преобразования, как описано в п. 2, кроме того, маленькие фрагменты внутренней ткани с выраженным фиброзом и включениями лимфатических узлов. Диагноз: 2. и 3.: картина, характерная для хронического остеомиелита с усиленным реактивным новообразованием кости, в представленном материале нет подтверждения неоплазии.
 
Консультация окулиста от 23.07.2009: миопия, в остальном без видимых изменений, новые очки рекомендованы врачом-окулистов в Украине.
 
ЭКГ: синусовый ритм, правограмма, частота сердечных сокращений 120 в мин., PQ – 0,12, QRS-тип без видимых изменений, нарушений реполяризации нет, признаков гипертрофии нет.
 
Гастроскопия от 30.07.2009: во время выписки письменные результаты еще не были готовы, осуществлено наложение резиновой лигатуры на две варикозно-расширенные вены пищевода.
 
Результаты, которые еще не готовы:
HIV RMA, паразитология, бактериология (лимфадениты), аминокислоты и органические кислоты
 
Дальнейшая терапия:         Проксен                     250 мг – 0 мг – 125 мг
                                               Далацин 300 мг        4 раза в день
                                               Ферретаб                   2 раза в день
Уменьшение нагрузки на костыль – разрешено ставить ногу на пол

___________________________________________________________________________

 

ОБЩАЯ БОЛЬНИЦА Г. ВЕНА – УНИВЕРСИТЕТСКИЕ КЛИНИКИ
УНИВЕРСИТЕТСКАЯ КЛИНИКА ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
 
 
А-1090 Вена, Вэрингер Гюртель 18-20
Правление: унив. проф. д-р Арнольд Поллак
Секретариат: тел.: +43(0)1/40400-3488
факс: +43(0)1/40400-6065
 
 
 

 
 
семье Сусуловских                                                                            Клиническое отделение
история болезни, амбулаторная карта              общей педиатрии и неонатологии
                                                                                  Заведующий: унив. проф. д-р А. Поллак
 
                                                                                                                                 Сектор 7
                                                                       Тел.: +43-1-40400-3184, факс: +43-1-40400-3457
 
                                                                                              Вена, 09.08.2009
 
История болезни: СУСУЛОВСКАЯ Марта, род. 09.07.1997 г.
Пребывание в стационаре в секторе 07 с 09.08.2009 по 23.08.2009
 
Диагнозы:       Недифференцированный колит (Colitis indeterminata)                 K50.9
                        Хронический абактериальный остеомиелит
левого и правого бедра                                                                  N86.5
Гипоплазия верхней и нижней полых вен
(Vena carva superior et inferior)                                                       Q26.8
Вторичная портальная гипертензия                                              К76.6
Варикозные узлы пищевода с состоянием после
лигатуры варикозно-расширенных вен 30.07.2009             I85
Гидронефроз, 3-ая стадия, слева                                                   N13.3
Гепатит С                                                                                          В.18.2
Анемия                                                                                             D62
 
Анамнез и пребывание в стационаре:
Речь идет о пациентке, пребывавшей в нашей больнице ранее. Данные предварительного анамнеза можно получить из предшествующих врачебных заключений.
09.08.2009 г. – повторное поступление в наше отделение для проведения стационарного лечения в связи с учащением в последние дни кровавого стула при состоянии после наложения резиновой лигатуры на две варикозно-расширенные вены пищевода. По причине неотложности Марта первично поступила в сектор 07. Уровень гемоглобина при поступлении – 8,2 г/дл. Уже в день поступления пациентке два раза было проведено переливание эритроцитарной массы, в связи с колебаниями кровяного давления она 10.-11.08.2009 временно была переведена в отделение интенсивной терапии. 09.08.2009 – в животе пусто, перфорация может быть исключена (свободного воздуха нет, очень незначительный уровень жидкости). Концентрация гемоглобина на следующий день –
9,7 г/дл (после двойного переливания эритроцитарной массы).
            При текущем применении препарата «Далацин» изначально возникло подозрение на антибиотико-ассоциированный колит, дифференциальный диагноз – кровотечение при застое крови при состоянии после наложения лигатуры на варикозно-расширенные вены. В этой связи было приостановлено применение «Далацина» и пациентка была переведена на «Метранидазол» и «Клафоран», с одной стороны, а с другой стороны, Марте через шунт был введен «Соматостатин».
            Для уточнения диагноза 11.08.2009 г. была проведена экстренная колоноскопия. Насколько позволяла визуализация, был определен диффузный колит, частично язвенный, частично фибриноидные наложения. Дифференциальный диагноз: антибиотико-ассоциированный колит, инфекционный колит (ЦМВ, амебы). Терминальная часть подвздошной кишки не визуализировалась. Ниже также приведены результаты микробиологического, вирусологического, паразитологического и гистологического исследования, а также ПЦР-исследования, проведенных с целью дальнейшего уточнения диагноза.
            Клинически выражены афты на языке, после многократного составления анамнеза (который, вообще, очень сложно определяется) наконец-то удалось установить, что в последние годы эти афты возникали как рецидивирующие. Появление афт и изъязвлений в области половых органов пациентка и ее мама отрицают.
            Для иммобилизации кишечника была введена временная диетотерапия с использованием препарата «Элементаль», с 11.08.2009 Марта получала препарат 5-ASA, с 13.08.2009 после получения негативных результатов вирусологического исследования дополнительно был назначен «Солу-Декортин» по 1 мг на 1 кг массы тела.
            При рецидивирующем и частично значительном снижении уровня альбумина много раз проводилась замена человеческого альбумина, для анальгезии пациентка получала «Перфалган» и «Мелоксикан».
            После возвращения из отделения интенсивной терапии продолжалось проведение терапии «Сандостатином» в дозе 2 мкг на 1 кг массы тела в час в форме шунта, дополнительно проводилась терапия бета-блокаторами («Индерал»). Сначала попытки снизить дозу «Сандостатина» не удавались – повторно начинался кровавый стул. В дальнейшем неоднократно был подтвержден отрицательный гемоккульт-тест, в связи с этим доза «Сандостатина» постепенно была снижена и наконец в пятницу, 21.08.2009 г., прием препарата был полностью отменен. В течение 10 дней проводился антибиоз с использованием препаратов «Клафоран» и «Анаэробекс», 21.08.2009 – при значительном уменьшении воспалительных признаков препараты также были отменены.
            Марта может быть выписана при значительном улушении общего состояния и нормализации стула (дата) … под медицинское наблюдение по месту жительства.
            После проведения консультации с проф. Хубером диетотерапию с использованием препарата «Элементаль» можно отменить и начать осторожный режим питания, прием препарата «Апреднизлон» необходимо уменьшать еженедельно на 5 мг. С точки зрения гастроэнтерологии, поскольку по результатам гистологического исследования (по словам проф. Аманна) речь идет о хроническом воспалительном заболевании кишечника, есть показания к проведению повторного гастроэнтерологического исследования с эндоскопией как верхнего, так и нижнего отдела желудочно-кишечного тракта до терминальной части подвздошной кишки. Однако первично необходимо провести консультацию с ортопедом относительно соответствующего медицинского обеспечения хронического остеомиелита.
            Подводя итоги, в настоящее время еще нельзя дать окончательного заключения относительно этиологии колита. Результаты микробиологического, паразитологического и вирусологического исследования не выявили особых изменений, в частности не подтвердился ни C. difficile, ни ЦМВ-колит. В этой связи точные результаты исследований прилагаются. При применении «Кортизона» и антибиоза воспалительные признаки значительно уменьшились (С-реактивный белок - 0,84 мг/дл, лейкоциты - 11,76 Ч 109/л, СОЭ - 25/95).
Относительно проведения дальнейших процедур см. также выписной эпикриз первого пребывания в стационаре (ортопедия, катетер для зондирования сердца, DMSA-сканирование).
 
Состояние при поступлении:
Девочка - 12 лет, масса тела – 29 кг, кровяное давление 101/70 мм рт. ст., общее состояние и пищевой статус снижены, бледный кожный покров, как и ранее, голова медузы в области живота, изменения кожи в виде сетчатого ливедо в области нижних конечностей, известная ранее выраженная припухлость левого бедра, незначительный венозный застой в области шеи с обеих сторон - застой вследствие затруднения верхнего оттока крови, легкие: свободны, везикулярное дыхание с обеих сторон, сердце: ритм в норме, живот: боль при пальпации посредине, вздутие, печень около 3 см под реберной дугой, прощупывается нижний полюс селезенки из-под края реберной дуги, активная перистальтика кишечника.
 
Взятые анализы:
Лабораторные исследования от 09.08.2009: NFP и электролиты в норме, альбумин – 3,1 г/дл, С-реактивный белок – 13,91 мг/дл, Hb – 8,2 г/дл, лейкоциты – 8,58 Ч 109/л, тромбоциты – 342 Ч 109/л, АЧТВ – 43,6 с.
Лабораторные исследования от 21.08.2009: NFP и электролиты в норме, альбумин – 3,99 г/дл, С-реактивный белок – 0,84 мг/дл, Hb – 9,8 г/дл, лейкоциты – 11,76 Ч 109/л, ферритин – 11 нг/мл
 
Специальные лабораторные анализы:
 
Органические кислоты в моче: нет указания на специфическую органическую ацидурию.
Плазма – аминокислоты: неспецифические изменения аминокислотного профиля, в частности повышена концентрация глицина, а концентрация серина значительно снижена. В этой связи мы просим для проверки провести тест на EDTA через 4 часа после приема пищи.
Плазма – аминокислоты, 4 часа после приема пищи: на момент выписки результаты анализа еще не готовы.
Бактериология: Borellia IgG и IgM AK – отриц., Leptospira IgG и IgM – отриц., Clamydia IgG и IgA – отриц., Mycoplasma IgG и IgA – отриц., Coxiella burnetti – отриц., Bartonella henselae IgG AK 1:320
Паразитология от 11.08.2009: антиген Entamцba histolytika в стуле не обнаружен, антиген Giardia Lamblia в стуле не обнаружен, яйца гельминтов и патогенные кишечные простейшие, Cyclospora, Cryptosporidium и микроспоридии не обнаружены, ПЦР на Encephalitozoon cuniculi и Enerycotozoon bieneusi – отриц.
Все бактериальные культуры, включая C. difficile – отриц.
Вирусология от 11.08.2009: этеровирус PCR – отриц., HSV 1 и 2 PCR < 200, VZV PCR < 200, EBV PCR < 200, CMV PCR < 200, подтверждение наличия антигена ротавируса, аденовируса, норовируса и астровируса - отриц.
CMV PCR в моче: отриц.
Гистология от 11.08.2009: 1-5: ступенчатая биопсия толстой кишки: в представленном материале выражена картина орально-акцентуированного колита с переменной местной активностью, учитывая образец распределения, существует подозрение, но не доказывающие наличие болезни Крона – см. примечание к п. 5.
Примечание: несмотря на то, что наличие многоядерных гигантских клеток в сочетании с фолликулярными скоплениями лимфоцитов в высшей степени вызывает подозрение на наличие болезни Крона, изолированное существование этих клеток в данном случае в прямой кишке не может быть с абсолютной уверенностью оценено как специфическое. В представленном биоптате нет подтверждения ишемической или вирусной этиологии.
УЗИ брюшной полости от 20.08.2009: асцит средней степени в подчревной области, по сравнению с результатами предыдущего исследования от 22.07.2009 - появился снова. Гидронефроз с обеих сторон за это время регрессировал. Такая же аплазия выраженных коллатеральных образований верхней и нижней полых вен.
 
Дальнейшая терапия:   Пентаза                    2 раза в день 500 мг
                                               Мовалис 15 мг         1 раз в день
                                               Индерал                   2 раза в день 15 мг
                                               Нексиум 20 мг         1 раз в день
Апреднизлон 25 мг с 22.08.2009 с еженедельным сокращением дозы на 5 мг
Herviros - местно
 
Физический щадящий режим
Уменьшение нагрузки на костыль – разрешено ставить ногу на пол
Постепенный режим питания при состоянии после диеты с использованием препарата «Элементаль»
 
 
Следующие контрольные исследования и рекомендации:
• 25.08.09 сектор 7 в 12:00
 
С наилучшими пожеланиями,
 
/подпись/
унив. проф. д-р Т. Мюллер                                                          д-р Й. Ферманн
заведующий отделением                                                 ординатор
 

В общей больнице Вы получили лечение по лучшему разумению обслуживающих Вас врачей и в соответствии с актуальным состоянием науки. Вам были прописаны лекарства, которые при необходимости в дальнейшем Вам может выписать Ваш семейный врач или врач-специалист. Названия этих лекарств могут отличаться от названий тех лекарств, при помощи которых Вас лечили в общей больнице. Вам выдан рецепт!